SURAT KETERANGAN DUDA/JANDA
Nomor : 503.     .18.71.06.05.2009.

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama                           : ……………………………………………………….
Jabatan                        : ……………………………………………………….

Dengan ini menerangkan bahwa :
N a m a                      : ……………………………………………………….
            Tempat /Tgl.lahir      : ……………………………………………………….
            Kewarganegaraan   : INDONESIA
            A g a m a                   : ……………………………………………………….
            Pekerjaan                  : ……………………………………………………….
            A l a m a t                   : ……………………………………………………….
                                                : KEL . PALAPA KEC . T.KARANG PUSAT
            Benar nama tersebut diatas adalah warga / Penduduk Kelurahan Palapa yang bertempat tinggal pada alamat tersebut diatas. Dasar surat pengantar dari Ketua Rt…. Lk……  bahwa nama tersebut diatas benar Bersatatus :
—- DUDA dari istri yang bernama : …………………………………………………….
Surat keterangan bersatatus DUDA  ini diminta oleh yang bersangkutan untuk keperluan :
…………………………………………………………………………………………..
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat  dipergunakan sebagai mana mestinya.

                                                                        Bandar Lampung,
                                                                                        Lurah Palapa.